Fattori di rischio per la fertilità maschile

Numerosi fattori concorrono a ridurre la potenziale fertilità del maschio. I principali fattori di rischio noti per l’infertilità si possono così riassumere:

• Criptorchidismo
• Varicocele
• Tumori testicolari
• Fattori genetici
• Traumi testicolari e torsioni del testicolo
• Infezioni del tratto riproduttivo
• Cause iatrogene
• Malattie ormonali croniche
• Torsione funicolo spermatico
• Esposizione a fattori tossici
• Fattori di rischio & stili di vita

CRIPTORCHIDISMO

Il criptorchidismo, ossia la mancata discesa del testicolo dall’addome nella borsa scrotale alla nascita, è presente nel 2-4% dei neonati ed è più frequente nei nati prematuri. Può coinvolgere uno o entrambi i testicoli.
Problemi ormonali, genetici e inquinanti ambientali possono essere responsabili della mancata discesa dei testicoli. Se non tempestivamente corretto, il criptorchidismo nel tempo può predisporre all’infertilità e allo sviluppo di tumori testicolari.

VARICOCELE

Il varicocele è una dilatazione varicosa delle vene del plesso pampiniforme, ossia delle vene del testicolo, che determina reflusso di sangue con conseguente stasi di sangue venoso a livello scrotale, provocando:

• una minor ossigenazione del testicolo,
• disfunzioni ormonali,
• aumento dei fattori infiammatori ed incremento della temperatura scrotale.

Il testicolo infatti per produrre in maniera efficace gli spermatozoi necessita una temperatura più bassa di 2 gradi circa rispetto al corpo.

Il varicocele è piuttosto frequente, presente nella popolazione generale:

• nel 15% degli adolescenti
• nel 20% dei soggetti adulti
• nel 35% dei pazienti infertili.

Inoltre, il 95% dei casi il varicocele si presenta a sinistra.

Nell’adolescente l’indicazione alla correzione del varicocele è chiara e in particolare nel caso in cui ci sia la tendenza del testicolo omolaterale a svilupparsi poco rispetto all’altro. Nell’adulto l’indicazione alla correzione del varicocele è meno definita, generalmente riservata alle forme più gravi ed è subordinata alla fertilità e alla storia clinica del paziente e della coppia.

TUMORI TESTICOLARI

I tumori testicolari, in particolare quello a cellule germinali (seminoma), sono i tumori più frequenti nel giovane tra i 15 e i 40 anni. Un importante fattore predisponente al tumore è il criptorchidismo. Spesso all’ecografia si trovano delle piccole calcificazioni (microlitiasi) che possono precedere l’insorgenza del tumore.

I pazienti con tumore testicolare hanno una qualità dello sperma più bassa. Inoltre, le terapie che seguono la rimozione del tumore (chemioterapie e radioterapie) possono peggiorare ulteriormente lo sperma. Per questo è consigliabile congelare lo sperma (crioconservazione del seme) prima di effettuare le terapie del tumore.

FATTORI GENETICI

I fattori genetici, ovvero le alterazioni genetiche, sono responsabili del 15% dell’infertilità maschile. Di queste, le più frequenti sono:

• la presenza di un cromosoma X in più, conosciuta come sindrome di Klinefelter, che ha un’incidenza di circa 1: 500, e porta ad un danneggiamento del testicolo con mancata produzione di spermatozoi e frequentemente di testosterone

• alterazioni del cromosoma Y, in cui si parla di microdelezioni del cromosoma Y, ossia mancanza di alcuni geni nelle regioni del cromosoma Y, importanti per la produzione degli spermatozoi; oppure di mutazioni del gene della fibrosi cistica, i cui portatori riescono a produrre normalmente gli spermatozoi ma hanno problemi a farli uscire dal testicolo e pertanto non compaiono nello sperma.

INFEZIONI DEL TRATTO RIPRODUTTIVO

Le infezioni del tratto riproduttivo possono colpire vari tratti del sistema genito-urinario e possono essere causate da batteri o virus.
Possono colpire una più parti dell’apparato uro-genitale:

• il testicolo (orchiti)
• l’epididimo (epididimiti)
• la prostata (prostatiti)
• le vescicole seminali (vesciculiti)
• l’uretra (uretriti).

L’escherichia coli, l’enterococco faecalis, e l’ureaplasma urealyticum sono gli agenti patogeni più comunemente associati ad infezioni delle vie seminali sintomatiche. Tuttavia, tali infezioni spesso sono asintomatiche e pertanto più pericolose per la fertilità perché il paziente non si cura. In questi casi è indispensabile che l’andrologo conosca i parametri seminali e sappia interpretare il referto dello spermiogramma in quanto anche in assenza di sintomi, la presenza di agenti infettivi può essere suggerita da alcuni parametri come l’iperposia (l’aumento di volume dello sperma) con pH elevato alcalino o aumento della viscosità.

Inoltre, in certi casi in cui il paziente è asintomatico e la spermiocoltura è negativa l’esame microscopico del secreto uretrale dopo massaggio prostatico può evidenziare la presenza di leucociti (globuli bianchi), e indicare quindi un trattamento antibiotico a largo spettro pur in assenza di un agente patogeno definito.

Un eccesso di globuli bianchi nello sperma (leucospermia) crea un incremento di radicali liberi dell’ossigeno che possono danneggiare il DNA degli spermatozoi e quindi influenzare negativamente la fertilità.

Un ulteriore parametro da tenere in considerazione, soprattutto nei casi infertilità idiopatica (non derivante da cause note), è la presenza di anticorpi anti-spermatozoo. In particolare, recenti evidenze hanno dimostrato come la presenza di certe infezioni, su tutte quelle da Papillomavirus (HPV) possano scatenare una risposta anticorpale.

Di qualunque natura esse siano, le infezioni con il tempo possono alterare la funzionalità delle vie seminali con ripercussioni sul transito, provocando ad esempio ostruzioni delle vie che percorrono gli spermatozoi, e sulla qualità degli spermatozoi.

Sono considerate la causa prevalente di infertilità negli uomini di età avanzata e si associano spesso a necrozoospermia (presenza di spermatozoi non più vitali).

Le infezioni acute (orchiti ed epididimiti) sono estremamente dolorose e pertanto vengono usualmente trattate efficacemente senza ripercussioni sulla fertilità.

Nei giovani spesso sono di origine virale (per esempio da HPV, virus della parotite e del morbillo) oppure da chlamydia trachomatis. Nei soggetti di età più avanzata dono dovute a batteri gram negativi (per esempio da Escherichia coli).

I traumi testicolari e la torsione del testicolo possono creare un danno alla fertilità attraverso una perdita di parte o nei casi più gravi dell’intero testicolo o l’attivazione di anticorpi anti spermatozoo che impediscono la risalita degli spermatozoi nelle vie genitali femminili.

In caso di dolore acuto e ingravescente è consigliato rivolgersi immediatamente a un pronto soccorso per una corretta diagnosi e procedere immediatamente alla detorsione manuale o chirurgica del testicolo.

CAUSE IATROGENE

Le cause iatrogene da trattamenti chemioterapici, come nell’ambito di tumori testicolari o di malattie che coinvolgono l’organismo intero (ad es. leucemie o linfomi) possono bloccare temporaneamente, o talvolta in maniera definitiva, la produzione di spermatozoi a seconda dello schema di terapia utilizzato nei diversi tumori.

Anche la radioterapia o la chirurgia per tumori di organi che sono a stretto contatto col sistema riproduttivo quali retto, prostata, vescica, possono determinare infertilità per danno dei nervi che controllano l’eiaculazione per cui lo sperma può essere emesso in vescica (eiaculazione retrograda).

In previsione di trattamento dei tumori è pertanto molto importante crioconservare preventivamente il seme.

Infine, numerosi farmaci, quali gli antidepressivi, alcuni diuretici, antiipertensivi e trattamenti ormonali (per esempio gli anti androgeni per trattare il tumore alla prostata avanzato) possono influire negativamente sia sulla funzione sessuale che sulla fertilità.

MALATTIE ORMONALI E CRONICHE

Tutte le malattie che provocano riduzione della funzione testicolare (ipogonadismo) sono fattori di rischio importanti per la fertilità e le disfunzioni sessuali (vedi capitolo dedicato).

In presenza di una malattia cronica si ha una riduzione della fertilità, principalmente dovuta ad una riduzione degli ormoni dell’ipotalamo e dell’ipofisi (LH ed FSH) che controllano il testicolo e fanno produrre meno testosterone e meno spermatozoi.

Frequentemente si tratta verosimilmente di un meccanismo fisiologico adattativo arcaico nei confronti di condizioni avverse alla riproduzione, quali le malattie croniche, nel tentativo di preservare la fertilità per momenti maggiormente favorevoli.

Oltre ai fattori di rischio certi sopra elencati, ve ne sono altri che, seppur abbiano un’evidenza meno certa, stanno sempre più assumendo un ruolo nella genesi dell’infertilità: gli stili di vita e i fattori ambientali. In particolare, l’aumento della temperatura scrotale che comportano alcuni lavori (come il pizzaiolo o l’operaio a contatto con alti forni nelle acciaierie) può ridurre il numero degli spermatozoi, alterarne la forma e la motilità con conseguente riduzione della fertilità.

ESPOSIZIONE A FATTORI TOSSICI

Anche i fattori inquinanti ambientali ad azione ormonale simil-estrogenica (i cosiddetti “endocrine disruptors”) quali i pesticidi, DDT e altre sostanze chimiche (tra le quali i bisfenoli che fino a pochi anni fa erano presenti nella plastica utilizzata per fabbricare i biberon, ora vietati per legge), possono alterare la fertilità.

Si ritiene che l’incremento dell’esposizione durante la vita fetale a tali composti chimici, nei soggetti predisposti, possa creare un danno dell’apparato riproduttivo che genera alla nascita

• criptorchidismo
• ipospadia (ridotto sviluppo dell’uretra)
• predisposizione al tumore testicolare e all’infertilità.

Difatti l’incidenza di queste malformazioni nei paesi industrializzati è in crescita negli ultimi decenni. Altri fattori che fanno parte di cattivi stili di vita quali il fumo, abuso di alcolici, droghe, iperalimentazione, sedentarietà con conseguente sovrappeso, utilizzo di indumenti stretti, doping in ambito sportivo possono avere un impatto negativo sulla fertilità.

FATTORI DI RISCHIO & STILI DI VITA

Oltre ai fattori di rischio per l’infertilità maschile noti e dimostrati, esistono una serie di condizioni che non hanno, ancora, una dimostrazione scientifica del loro ruolo, ma diversi studi suggeriscono un’influenza negativa. Su tutti, lo stile di vita caratterizzato da una dieta sregolata e dall’assenza di attività fisica regolare, il fumo, l’aumento della temperatura scrotale, l’età, la familiarità per infertilità e poliabortività, e alcuni polimorfismi genetici.