Recenti studi hanno dimostrato come l’ipogonadismo, oltre ad essere responsabile di disfunzioni sessuali sia strettamente correlato ad un aumento del rischio cardiovascolare. Per chiarire tale correlazione abbiamo chiesto il parare all’Esperto di Uomoinsalute.it, il Prof. Andrea Garolla, Specialista in Endocrinologia e Andrologia presso l’Azienda Ospedale Università di Padova.
La carenza di testosterone, anche nota come ipogonadismo non ha solo implicazioni sulla sfera sessuale e riproduttiva ma è un importante fattore di rischio cardiovascolare. Ci spiega questa delicata correlazione e il ruolo del testosterone?
Il testosterone è un ormone presente sia nell’uomo che nella donna, i livelli circolanti sono più elevati nell’uomo mentre la donna è caratterizzata prevalentemente dagli estrogeni.
Il testosterone è prodotto quasi interamente nel testicolo, ma anche in minima parte nel fegato e nella ghiandola surrenale. Ha molteplici funzioni a livello fisiologico oltre che effetti sulla sessualità e sulla fertilità. I soggetti che non hanno abbastanza testosterone, infatti non sono in grado di avere una normale vita sessuale e una normale produzione di spermatozoi.
Nel testicolo è prodotto da particolari cellule dette cellule di Leydig le quali vengono, a loro volta, stimolate da un ormone ipofisario che si chiama LH (ormone luteinizzante). Solo in presenza di un normale asse ipotalamo-ipofisi-testicolo ci può essere una normale stimolazione e produzione di questo ormone androgenico.
Per quanto riguarda la relazione tra testosterone e patologie cardiovascolari è stato sollevato un grande dibattito. Le prime testimonianze presenti in letteratura attribuivano al testosterone un ruolo negativo sui vasi sanguigni, perché elevati livelli tendono a provocare una vasocostrizione e un aumento della pressione che, come sappiamo, è un fattore scatenante delle patologie cardiovascolari.
Recenti studi hanno invece dimostrato l’effetto positivo del testosterone sui vasi in quanto modula il tono vasale e soprattutto li protegge a lungo termine da insulti di varia natura.
Pensare che l’ipogonadico (soggetto con insufficienza testicolare) abbia solo una carenza di testosterone è un errore. E’ importante specificare che molte altre sostanze importanti per la salute dell’uomo vengono prodotte dal testicolo. Il soggetto ipogonadico ha infatti un testicolo che funziona meno e quindi oltre a produrre poco testosterone produce poco anche altre sostanze, come ad esempio:
- l’INSL 3, un ormone proteico
- la vitamina D.
Tale carenza può determinare altri effetti oltre al problema della sessualità e della fertilità. In particolare i soggetti che producono bassi livelli di tali sostanze presentano fattori che li predispongono ad alterazioni di cuore e vasi molto più marcati rispetto a quelli con testicoli normalmente funzionanti.
Recenti studi hanno dimostrato che l’ipogonadismo è associato alla riduzione di particolari cellule prodotte dal midollo osseo e deputate alla riparazione del danno vasale e che tale condizione rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare. Qual è il ruolo di queste cellule e come la carenza di testosterone ne influenza l’azione?
Una delle scoperte più recenti e che ha fatto più scalpore, ha messo in luce che i soggetti con testicolopatia hanno bassi livelli di particolari cellule dette cellule progenitrici endoteliali, e ciò espone a un maggior rischio cardiovascolare.
Esse sono prodotte dal midollo osseo e servono a riparare le alterazioni dei nostri vasi, in particolare della porzione più interna detta endotelio. Quest’ultimo è una struttura delicatissima che si altera per minimi insulti legati all’ipertensione, al colesterolo elevato, alla glicemia elevata. Anche situazioni lievi che persistono per anni possono irritare l’endotelio.
Si è scoperto che, a differenza di quanto si pensava anni fa, le lesioni dell’endotelio non sono riparate come nella cute per proliferazione delle cellule circostanti al danno (diapedesi). Questo meccanismo di riparazione dell’endotelio è trascurabile, il vero meccanismo di riparazione coinvolge le cellule progenitrici endoteliali. Schematizzando:
- dalla sede di lesione dell’endotelio parte un segnale chimico
- arriva al nostro midollo osseo che produce le cellule progenitrici endoteliali
- le quali vanno a localizzarsi nel punto da cui è partito il segnale.
Attraverso questo fenomeno di interrelazione tra endotelio e midollo osseo vengono riparate le alterazioni. Tale meccanismo è molto delicato ed è soggetto ad alterazioni.
Studi condotti dal nostro gruppo di ricerca hanno confermato che i soggetti con basso testosterone hanno poche cellule circolanti che riparano l’endotelio: ecco la relazione tra ipogonadismo e aumentato rischio vascolare. Tali lesioni se non riparate portano a fenomeni aterosclerotici, formazione della placca aterosclerotica e possibile formazione di trombi ed emboli. Le placche, a loro volta, possono staccarsi per fenomeni infiammatori e andare in circolo, provocando emboli a livello cerebrale e polmonare (ictus e embolia polmonare).
Alcuni nostri studi hanno dimostrato che non tutte le cellule progenitrici endoteliali sono cellule “buone”, una parte si porta dietro calcio e quindi diventa dannosa per l’endotelio. E’ stato osservato che i soggetti ipogonadici hanno poche cellule progenitrici circolanti e una grande porzione è rappresentata da quelle che portano alla formazione della placca.
Per una diagnosi di ipogonadismo quali sono quindi i parametri sentinella da monitorare per prevenire anche l’insorgenza di patologie cardiovascolari?
Fare degli esami del sangue, in primo luogo, ha l’obiettivo di cogliere lievi alterazioni a carico dell’emocromo, del colesterolo e della glicemia che sono sintomi di un ipogonadismo agli inizi.
Questo è il motivo per cui suggeriamo sempre di guardare tali valori ancora prima di valutare i livelli di testosterone. In queste situazioni è importante inoltre controllare anche l’LH o l’INSL 3 perché sono indici precoci di un testicolo che sta funzionando poco.
Per quanto riguarda invece il dosaggio del testosterone è necessario specificare che tale ormone viaggia legato a delle proteine (la SHGB e l’albumina) ed è questa frazione che viene dosata con le analisi del sangue. Il testosterone efficace per il nostro corpo, però, non è quello legato ma quello in forma libera. Dosare il testosterone libero richiede strumentazioni sofisticatissime e pochi laboratori lo sanno fare in modo attendibile. Esistono delle formule matematiche, accessibili anche su internet, grazie alle quali inserendo i dati di testosterone totale, di albumina e di SHGB possiamo calcolare la quota di testosterone efficace, cioè libero.
L’ipogonadismo è spesso associato ad altri fattori di rischio cardiovascolare, ci spiega quali?
L’ipogonadismo non è l’unica causa, ci sono altri fattori di rischio per l’aterosclerosi che sono in grado di determinare una riduzione delle cellule progenitrici endoteliali:
- il fumo riduce in modo sensibile la produzione di tali cellule,
- il diabete e quindi le problematiche legate a elevati livelli di zucchero nel sangue,
- l’ipercolesterolemia, prevalentemente i valori alti di colesterolo LDL, una struttura lipoproteica che rilascia colesterolo libero nei vasi,
- il sovrappeso e l’obesità sono correlati a un numero basso di cellule progenitrici endoteliali in particolare una scarsa attività fisica riduce le cellule, perché il movimento stimola l’attività midollare alla produzione di tali cellule.
Abbiamo studiato soggetti che non avevano altri fattori di rischio se non l’ipogonadismo. Si è visto che l’ipogonadismo da solo, cioè solo bassi valori di testosterone, senza nessun altro fattore di rischio determina una riduzione importante di queste cellule progenitrici endoteliali tanto quanto gli altri fattori di rischio che abbiamo appena citato.
La terapia sostitutiva ormonale è una valida risposta o vi sono altri approcci terapeutici (gonadotropine)?
Sarebbe semplicistico trattare tutti i soggetti ipogonadici con testosterone perché non è l’unica sostanza che viene prodotta dal testicolo. In particolare, alzando i livelli di testosterone migliorano la sessualità e in parte la fertilità, ma possono alterarsi metabolismo e ossa.
Questo perché la somministrazione dell’ormone ad un soggetto con valori bassi di testosterone blocca la produzione dell’LH, l’ormone ipofisario che stimola l’attività del testicolo, e interrompe l’attività di produzione anche delle altre sostanze prodotte dal testicolo, come l’INSL 3 che interviene su metabolismo glucidico e lipidico e nello sviluppo dei testicoli, e la vitamina D che serve per il mantenimento delle ossa.
Pertanto, il trattamento dell’ipogonadismo va definito caso per caso e deve essere prescritto dallo specialista e non con il criterio del “fai da te” che segue la personale documentazione su internet.
Bisogna fare attenzione perché gli effetti collaterali del sovradosaggio di testosterone sono devastanti: atrofia dei testicoli, gravi patologie del muscolo cardiaco, alterazioni del fegato, della funzione renale e della prostata.
E’ giusto prescrivere il testosterone quando i livelli di LH sono molto elevati, mentre se i livelli di LH sono normali o appena sopra la norma è più fisiologico stimolare il soggetto con l’assunzione di LH che stimola direttamente le cellule di Leydig del testicolo a produrre testosterone fisiologicamente insieme a tutte le altre sostanze che servono al soggetto per mantenere una normale funzione metabolica gonadica.
SCHEDA RIASSUNTIVA
Riassumendo l’ipogonadismo è quindi responsabile di:
- un rischio cardiovascolare diretto attraverso la ridotta produzione delle cellule progenitrici endoteliali e l’aumento del danno ai vasi.
- un rischio indiretto in quanto il testosterone ed i suoi metaboliti sono responsabili anche dei livelli di zucchero e colesterolo nel sangue. Modula l’utilizzo di tali sostanze da parte del muscolo, del sistema nervoso centrale e del cuore per far sì che i valori si mantengano ai livelli fisiologici. Valori troppo alti danneggiano i vasi. Per tale motivo i soggetti ipogonadici sono anche a maggior rischio di sviluppare il diabete e forme di ipercolesterolemia che danneggiano i vasi. Questo spiega inoltre perché chi presenta bassi valori di testosterone ha frequentemente la sindrome metabolica.
I fattori di rischio metabolico associati al basso numero di cellule progenitrici endoteliali sono un doppio meccanismo di insulto del sistema cardiovascolare che amplifica ulteriormente il pericolo e il rischio cardiovascolare per i soggetti ipogonadici.
Quali sono i campanelli d’allarme per l’ipogonadismo?
I soggetti che hanno poco testosterone non presentano manifestazioni cliniche omogenee, ad esempio poca libido, scarsa attività sessuale o capacità sessuale. Il soggetto ipogonadico prima di sviluppare tali manifestazioni sessuali tende ad avere:
- una lieve anemia
- livelli di colesterolo aumentati
- tendenza ad ingrassare e stanchezza che lo inducono a fare meno attività fisica. Una serie di segnali che devono farci pensare che quel soggetto potrebbe avere scarsi livelli di testosterone.
E’ determinante coglierlo in tempo, cioè alle prime manifestazioni cliniche, perché i sintomi sessuali compaiono solo quando l’ipogonadismo è già a livelli molto avanzati.
Ipogonadismo: quali sono i valori di riferimento?
E’ difficile definire dei valori di riferimento, vari lavori di società scientifiche si sono spesso scontrate su tale argomento. Non c’è un valore unico riconosciuto e certo di ipogonadismo, ci sono però dei parametri indicativi. La causa di tale difficoltà è da rintracciare nelle differenti metodiche di determinazioni utilizzate nei vari studi di riferimento che non permettono di fare una valutazione unica.
E’ invece necessario sapere che i valori di testosterone cambiano in funzione dell’età. Tuttavia, i valori di riferimento utilizzati nei laboratori di analisi sono uguali per tutte le età, e differenziano solo i soggetti pre-puberi dai soggetti adulti.
Quello che stiamo suggerendo è da un lato di guardare i livelli di testosterone biodisponibile, ma soprattutto è importante vedere come varia nel tempo. Sapendo i valori di testosterone a 30 o 40 anni posso sapere in base a quanto varia, se ho un problema di perdita di tipo patologico.
